Les garanties sont le plus souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (assurance maladie obligatoire).

 

Une garantie à hauteur de 200% de la Base de Remboursement (remboursement de la Sécurité sociale incluse) signifie que le remboursement total (remboursement de la Sécurité sociale + remboursement du régime complémentaire du Groupe Mornay) pourra atteindre 100% de plus que la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

 

Exemple de remboursement de la garantie « Alter Essentiel - Presto » pour une consultation d'un médecin correspondant dans le cadre d'un avis ponctuel

 

Plafond de remboursement de la garantie « Alter Essentiel - Presto »
Base de remboursement (dont 70% remboursés par la Sécurité sociale)			Dépassements d'honoraires éventuels
46,00 €
Remboursement Sécurité sociale (assurance maladie obligatoire)	Franchise ou participation forfaitaire	Ticket modérateur	Dépassements d'honoraires pris en charge par le contrat « Alter Essentiel - Presto »
31,20 €	1,00 €	13,80 €	46,00 €
A la charge de
La sécurité sociale	Le salarié	La complémentaire santé « Alter Essentiel - Presto »

 

Ce tableau permet de comprendre la différence entre les dépenses engagées, ce que couvre la Sécurité sociale, ce que couvre la complémentaire santé, et ce qui, demeure au delà à la charge de l'assuré.

 

Les dépassements figurant dans ce schéma n'existent pas systématiquement. La dépense engagée correspond alors à la base de remboursement.

 

 

A partir du 1er janvier 2011, le Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) est fixé à 2 946 euros.

 

Une garantie à hauteur de 4% du PMSS par verre signifie que le remboursement de la complémentaire santé atteindra au maximum deux fois 4% de 2 946 euros par bénéficiaire et par an, soit 117,84 euros pour les deux verres.

 

 

Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc. entrant dans la nomenclature et ayant donne lieu a remboursement de la Sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des prestations versées par l'Institution dans les conditions et limites prévues par la garantie.

 

En aucun cas, l'Institution ne prend en charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration à la Sécurité sociale.

 

 

Les besoins de vos salariés dépendent :

• de leur âge,
• de la composition familiale de leur foyer et de leur situation familiale,
• des dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé de votre région (les dépassements d'honoraires varient considérablement d'un secteur à un autre entraînant souvent de lourds reste à charge pour les salariés),
• de leurs besoins et de leurs habitudes de consommations en matière de soins (porteurs de lunettes, ...),
• de leur régime d'assurance maladie obligatoire (par exemple la situation de l'Alsace-Moselle est différente).

 

Pour choisir votre garantie, nous vous conseillons de prendre contact avec l'un de nos conseillers. Celui-ci vous orientera vers la garantie la plus adaptée à la situation de vos salariés.

 

 

Avant de s'engager dans la mise en place d'une complémentaire santé, il est souvent nécessaire de se poser les bonnes questions.

 

Pour l'hospitalisation ...

• Les frais de séjour sont ils pris en charge dans tous les types d'établissements ?
• Le forfait journalier hospitalier est il remboursé ? Pour quelle durée ?

 

Pour les soins de ville ...

• Quel est le niveau de prise en charge des médecins pratiquant des dépassements d' honoraires ?
• La garantie rembourse t'elle certains actes non remboursés par la Sécurité sociale (ostéopathie, nutritionniste, chiropracteur, étiopathe, etc.) ?

 

Pour la pharmacie ...

• Quelles sont les catégories de médicaments remboursées ? Les vignettes oranges sont elles notamment prises en charge ?
• La complémentaire santé rembourse t'elle des médicaments ou des vaccins non remboursés par la Sécurité sociale ?

 

Pour l'optique ...

• La complémentaire rembourse t'elle, en plus des verres et monture de lunettes, les lentilles et les actes de non remboursés par la Sécurité sociale (chirurgie réfractive, opération de la myopie de l'œil, etc.)

 

Pour le dentaire ...

• Quel est le niveau de remboursement des prothèses dentaires (poste à fort dépassements d'honoraires) ?
• La garantie prévoit-elle des remboursements pour des actes non remboursés par la Sécurité sociale (prise en charge des implants dentaires, de la parodontologie, etc.) ?

 

 

Les garanties frais de santé du Groupe Mornay sont en conformité avec les exigences posées par l'Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits responsables et les décrets pris pour son application (notamment le décret 2005-1226 du 29 septembre 2005).

 

En conséquence :

• la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'Article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;
• hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux Articles L.162-5-3 et L.161-36-2 n'est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n'autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ;
• hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d'honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu'au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1.

 

Les obligations de prise en charge prévues en cas de respect du parcours de soins coordonnes sont respectées. De même, la participation de l'assuré (ticket modérateur) pour au moins deux des prestations de prévention, considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique, figurant sur la liste définie par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006, est intégralement prise en charge.