La loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie dispose notamment que les contrats complémentaires Santé doivent respecter à compter du 1er janvier 2006 des critères de responsabilité pour pouvoir continuer à bénéficier d’avantages existants.

Cette loi introduit, dès le 1er juillet 2005 un nouveau dispositif, le parcours de soins coordonnés, qui vise à responsabiliser tous les acteurs, assurés, praticiens et organismes complémentaires.

 

 

Les critères de
responsabilité

Dans le parcours de soins, les contrats responsables doivent rembourser :

 

• au moins 30 % de la base remboursement de l’assurance maladie obligatoire pour les consultations du médecin traitant et du médecin correspondant ;
• au moins 30 % des médicaments à vignette blanche remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire ;
• au moins 35 % du tarif servant de base aux remboursements de l’assurance maladie obligatoire pour les analyses et actes de laboratoire.

 

Un contrat « responsable » a interdiction de prendre en charge :

 

• La participation forfaitaire de 1 euro et les franchises médicales,
• Les pénalités financières et les dépassements d'honoraires pour les frais de santé engagés hors parcours de soins coordonnés. (voir les tarifs hors parcours de soins et les exemples de remboursements)

 

 

Les mesures importantes
de la réforme

1 - La participation forfaitaire de 1 euro

Une participation forfaitaire de 1euro est retenue par l'assurance maladie sur le remboursement des actes médicaux réalisés par un médecin (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale). Le nombre de participations forfaitaires retenues est plafonné à 50 euros par an et par bénéficiaire.

 

2 - La franchise médicale

L'Assurance Maladie applique une franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux (actes effectués par les infirmiers, kinésithérapeutes...) et les transports sanitaires.

 

Le montant de cette franchise est de 0,50€ par boite de médicaments ou acte paramédical, et de 2 € par transport sanitaire. Il est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.

 

Dans le cadre du « contrat responsable », le Groupe Mornay ne prend pas en charge cette franchise médicale.

 

3 - Le forfait journalier hospitalier

Le forfait journalier hospitalier, participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée, a augmenté plusieurs fois ces dernières années. Depuis le 1er janvier 2010, il est désormais fixé à 18 euros par jour à l'hôpital ou en clinique et 13,50 euros par jour dans un service de psychiatrie d'un établissement de santé.

 

4 - Le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés consiste pour le patient à consulter en premier lieu le médecin traitant qu’il a choisi. Si besoin est, celui-ci peut orienter le patient, sur prescription, vers un médecin correspondant, généralement un spécialiste.

 

Pour être dans le parcours de soins coordonnés, il faut donc avoir déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire. Ce médecin traitant peut être un généraliste comme un spécialiste. L’assuré peut en changer à tout moment, sans avoir à se justifier.

 

Les exceptions :

 

Tout autre mode de consultation est considéré comme étant hors du parcours de soins, sauf dans les cas particuliers suivants :

 

• l’accès direct spécifique : dès lors qu’il a déclaré un médecin traitant, le patient peut consulter directement certains spécialistes : gynécologues, ophtalmologues, et, pour les moins de 26 ans, neuropsychiatres et psychiatres,
• des situations particulières : urgence, éloignement du domicile, remplacement du médecin traitant. Dans ce cas, le médecin consulté doit indiquer sur la feuille de soins qu’il délivre à l’assuré que ce dernier se trouvait dans l’une de ces situations particulières, afin qu’il puisse être remboursé normalement.

 

Le parcours de soins ne s’applique pas aux enfants de moins de 16 ans et ne concerne pas les spécialités suivantes : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, laboratoires, biologistes, pharmaciens, transporteurs sanitaires, fournisseurs d'appareillages (opticiens, etc.).

 

5 - Le médecin traitant

Le médecin traitant que vous choisissez joue un rôle central dans votre suivi médical. Il n'est pas seulement celui qui vous soigne habituellement, mais aussi celui qui :

• coordonne vos soins et s'assure que votre suivi médical est optimal ;
• vous oriente dans le parcours de soins coordonnés : il est votre interlocuteur privilégié, vous informe et vous met, si besoin, en relation avec d'autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.) ;
• connaît et gère votre dossier médical : il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé (résultats d'examens, diagnostics, traitements, etc.) et les met à jour ;
• assure une prévention personnalisée : il vous aide à prévenir les risques de santé avec par exemple le suivi de vaccination, la réalisation des examens de dépistage organisés (ex : dépistage du cancer du sein), l'aide à l'arrêt du tabac ou les conseils nutrition, en fonction de votre style de vie, de votre âge ou de vos antécédents familiaux.

 

Vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant

 

Si votre médecin traitant est indisponible, son remplaçant habituel utilisera ses feuilles de soins et vous serez remboursé normalement.

 

Si votre médecin traitant exerce dans un cabinet ou un centre de santé, vous pourrez aussi avoir recours à un autre médecin du cabinet ou du centre. Celui-ci cochera alors la case « Médecin traitant remplacé» sur la feuille de soins pour être remboursé normalement.

 

À noter : vous ne pouvez pas désigner un médecin remplaçant comme médecin traitant.

 

En cas de déplacement ou d'urgence

 

Si vous êtes loin de chez vous, vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case «Hors résidence» sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement.

 

En cas d'urgence, vous pouvez également consulter un autre médecin que votre médecin traitant. Ce médecin cochera alors la case «Urgence» sur la feuille de soins. Vous serez remboursé normalement. (source : AMELI)

 

6 - Le médecin correspondant

Si cela est nécessaire, votre médecin traitant peut vous orienter, avec votre accord, vers un autre médecin (rhumatologue, cardiologue, dermatologue, etc.) qui est appelé médecin correspondant. En le consultant sur conseil de votre médecin traitant, vous bénéficiez d'un suivi médical coordonné. Le médecin correspondant tiendra informé votre médecin traitant de votre état de santé et, avec votre accord, lui transmettra les éléments nécessaires à la bonne coordination de vos soins (résultats d'examens complémentaires, compte-rendu opératoires, etc.). Votre taux de remboursement habituel est alors maintenu. (source : AMELI)

 

7 - Les tarifs hors parcours de soins

Consulter un médecin hors parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire sans avoir désigné de médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie ou sans avoir préalablement consulté son médecin traitant, entraîne une hausse des honoraires et un moindre remboursement.

 

	Secteur conventionnel	Honoraires	BRSS	TRSS
Généraliste	Sect. 1	23 €	23 €	30 % soit 5,90 €
	Sect. 2	Libres	23 €	30 % soit 5,90 €
Spécialiste	Sect. 2	33 € maximum	25 €	30 % soit 6,50 €
	Sect. 2	Libres	23 €	30 % soit 5,90 €

 

8 - Le forfait 18€

L'Assurance Maladie prévoit une participation forfaitaire de 18 euros à la charge des assurés sociaux, qui s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50.

 

Il existe cependant des exceptions : certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire (actes d'IRM, frais de transport d'urgence, frais de prothèses dentaires...), et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées.

 

Le Groupe Mornay peut prendre en charge cette participation forfaitaire au titre de ses contrats.

 

9 - Remboursement des médicaments et médicaments génériques

Les médicaments sont pris en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale. À chaque vignette correspond un type de médicament et un taux de remboursement différents :

 

• la vignette blanche barrée concerne les médicaments reconnus comme irremplaçables et plutôt coûteux, elle occasionne un remboursement de 100 % ;
• la vignette blanche correspond à un taux de remboursement de 65 % et s'applique à la plupart des médicaments courants ;
• la vignette blanche correspond à un taux de remboursement de 65 % et s'applique à la plupart des médicaments courants ;
• la vignette bleue est décernée aux médicaments dont le service médical est modéré et correspond à un taux de remboursement de 30% ;
• la vignette orange pour les médicaments à 15% (service médical faible).

 

Si vous acceptez un médicament générique, cela ne change rien pour vous : il sera remboursé comme d'habitude. En revanche, si vous écartez ce médicament parce que vous préférez un médicament de marque, vous le paierez plus cher que le médicament générique, vous serez remboursé uniquement sur la base du TFR, et vous ne bénéficierez pas de la dispense d'avance de frais.

 

Pour Information : Le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

 

Une base pour le remboursement de certains médicaments :
Le TFR est un tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments. Il concerne aujourd'hui environ 850 produits (sur plus de 1 850 produits remboursables).
Il est destiné à prendre en charge, sur la base d'un tarif unique, des produits équivalents en termes d'efficacité (génériques et médicaments de marque).